Diabetu typu 2 u starších pacientů

5. Nízké finanční životaschopnost, sociální izolace, progresivní kognitivní porucha, a tak snížit pravděpodobnost včasného odhalení a úspěšnou léčbu diabetu.

V důsledku toho - diagnóza diabetu u významné části pacientů s stanovena později, současně s výskytem závažných komplikací makrosudinnih. Zejména, podle studie Euro Heart Survey (4196 pacientů s ischemickou chorobou srdeční - ischemická choroba srdeční, 2107 - s podezřením na infarkt myokardu - MI), pouze polovina pacientů, kteří se účastní na kardiologa pro ischemickou chorobou srdeční mít doprovodný CD. Ve studii nově diagnostikovaných diabetu jsou diagnostikovány každý 4-5th pacienta s akutním koronárním syndromem a 14% - se stabilními koronárních forem tepen. Dokonce i na 36-37% pacientů odhalit nesnášenlivost glukózy. Tak, jen třetina pacientů s ischemickou chorobou srdeční neodhalilo poruchy metabolismu glukózy.

Diabetes typu 2 - samostatný silným faktorem ve vzniku a progrese kardiovaskulárního onemocnění (CVD). To zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních úmrtí v 2-6 krát, bez ohledu na pohlaví. Zejména podle S.M. Haffner et al, riziko infarktu myokardu 7 let je téměř stejná u lidí bez diabetu, infarkt myokardu, a u pacientů s diabetem (respektive 18,8% a 20,2%). V tomto ohledu je CSD je považována za ekvivalent ischemické choroby srdeční a její vývoj, podle aktualizované v roce 2012 evropskými směrnicemi na kardiovaskulární prevenci, důkaz vysokého a velmi vysokého kardiovaskulárního rizika. CHD je hlavní příčinou úmrtí u pacientů s diabetem. Riziko úmrtí na komplikace svého diabetu je stejná jako po infarktu myokardu. Predikce degradovat některé vlastnosti CVD v diabetu typu 2, zejména s ohledem na četnost malosimptomno CHD dosahuje 30-50%, bezbolestné formy MI - 25%. Pouze 50% pacientů s diabetem a včas se dozvědět o to, zda mají kardiovaskulární onemocnění.

Video: diabetes mellitus typu 2 věty nebo možnost řešení problému

Faktory, které přispívají ke zvýšení kardiovaskulárního rizika u pacientů s diabetem 2. typu

Vysoký výskyt CVD u diabetiků Vzhledem k tomu, že diabetes je jednou z nejvýznamnějších nezávislých rizikových faktorů aterosklerózy, která je často v kombinaci s dalšími faktory (hypertenze - vysoký krevní tlak, dyslipidemie, obezita), zvýšit jejich nežádoucí účinky. Jedním z hlavních důvodů, proč zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací diabetu je chronické hyperglykémie. Je dokázáno, že postupné zvyšování hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA1c), a to i v rámci přípustných hodnot, u lidí bez diabetu je doprovázen stejným postupným zvýšením rizika kardiovaskulárních komplikací, zvláště v přítomnosti doprovodných metabolických poruch, včetně hypertenze a dyslipidémie.

Dnes je přímá souvislost mezi, na jedné straně, mezi hladiny glukózy (na lačno nebo po jídle) a HbA1c u pacientů s diabetem, na druhé straně - mezi kardiovaskulární morbidity a mortality. Například podle studie UKPDS zvyšující hladinu HbA1c pro každé 1% vede ke zvýšení výskytu infarktu myokardu o 14%, cévní mozkové příhody - 12% periferního prokrvení a potřebu amputace - 43% srdečního selhání, 16%. Zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod byla pozorována u hladiny HbA1c >5,5% (asi 1,5-krát), na úrovni >7,0% zvyšuje riziko o více než 5 krát.

Četné studie silně naznačují mnohem větší prediktivní hodnotu postprandiální glykémie ve srovnání s glukózy nalačno, vzhledem k jeho přímý vliv na rozvoj aterosklerózy, infarktu a smrti. Je známo, že u pacientů s diabetem typu 2 první fázi pankreatické sekreční odpověď na živném zatížení byl snížen, a za druhé, pomalejší fáze sekrece inzulínu jednotná prakticky nevyskytují. To činí dlouhodobý přetrvávání nadměrné postprandiální hyperglykémie, rovněž s ohledem na skutečnost, že většinu času během dne spadne na stavu po jídle. Nadměrně zvýšená koncentrace glukózy po jídle, která je normalizovaná před následující metody, vede ke zvýšení glykémie. Proto je významné zvýšení hladiny glukózy v krvi po cvičení je nejen nejdříve a nejvhodnější diagnostiku diabetu typu 2, ale také významný nepříznivý prognostický marker kardiovaskulárních komplikací. Studie DECODE (diabetická Epidemiology Collaborative Analýza diagnostických kritérií v Evropě) hodnotila riziko úmrtí v různých provedeních hyperglykémie pro více než 25 000 pacientů. Bylo zjištěno, že riziko úmrtí z jakékoli příčiny byla významně zvýšena s postprandiální glykemie, zatímco zvýšení hladiny glukózy o něco méně prognostickou hodnotu. Hladina glykémie v průběhu 8-9 mmol / l zvyšuje riziko kardiovaskulární mortality ve 2 krát, a >14 mmol / l nebo třikrát. Metaanalýza 20 studií, ve které se data 12-rok navazuje na téměř 100 000 lidí, aniž by byly analyzovány diabetes, ukázala, že na lačno hladina glukózy v krvi o 6,1 mmol / l je spojena s relativním rizikem kardiovaskulárních příhod - 1,33, zatímco postprandiální glukóza 7,8 mmol / l - s rizikem 1,58. Výsledky studie mezi policistů Helsinki (Helsinki policisté studie) vykazovala úzký vztah mezi mortalitou 5 let od ischemické choroby srdeční u mužů 30-59 let věku a zvýšené hladiny glukózy v hodinu během testu tolerance glukózy.

Předpokládá se, že mechanismus, kterým postprandiální zvyšuje kardiovaskulární riziko spojené především s zahájení jejího systémového oxidačního stresu. Hyperglykémie vede k porážce endoteliálních volné radikály a inhibici regenerace, zvýšenou produkci a aktivaci hyperkoagulability endothelinu způsobuje oxidační modifikace aterogenních frakcí lipoproteinů a apolipoproteinů, stimuluje proliferaci a gіalіnіzatsії intima podporuje akumulaci bazální membrány glykoproteinů a mukopolysacharidy, což dále vede k progresi ateroskleróza, fibróza a skleróza médií. M. Hanefeld et al zjistili, že strukturální změny tunica krkavice (zvýšení tloušťky intima-media - TIM) je přímo závislá na úrovni zvýšení postprandiální glykemie. I mírné nebo středně závažné postprandiální glykemie je doprovázen výrazným zvýšením IMT krkavice - marker subklinické aterosklerózy, což je spojeno se zvýšením počtu kardiovaskulárních komplikací. Pro hodnoty glykémie 2 hodiny po zatížení potravin >11,1 mmol / l a běžné ceny glukózy nalačno riziko kardiovaskulárních komplikací a smrti se zdvojnásobí. Zahušťování a tvrdnutí cévní stěny vede k zúžení průsvitu a ztráta elasticity, což způsobuje zvýšení frekvence mikro - a makro-vaskulárních komplikací diabetu.

To znamená, že starší a spolehlivější kritériem pro diabetes diagnózu a zároveň s vysokým kardiovaskulárním rizikem pro většinu starších pacientů au pacientů s ním nejsou závažné nejen hyperglykémii na lačno jako postprandiální hyperglykémie.

Zejména moderní hypoglykemické léčba pacientů s diabetem typu 2

Výsledky studie UKPDS prokázaly významné výhody snižování hladiny glukózy v krvi u pacientů s diabetem. Snížení HbA1o Obrázek 1% doprovázeno významným snížením rizika MI - 14%, mikrovaskulární komplikace - 37% z periferního prokrvení - 43%. Je dokázáno, že jakékoliv snížení hladiny HbA1o snižuje kardiovaskulární riziko. Zároveň je nízká u pacientů s hodnotou HbAte v normálních mezích (<6,0%). Одновременно, после завершения исследования ACCORD, в котором приняли участие больные СД 2-го типа очень высокого сердечно-сосудистого риска (с клиническими проявлениями атеросклероза, альбуминурией, гипертрофией левого желудочка и/или >2 дополнительными факторами риска), выяснилось, что интенсивный контроль гликемии (HbAte <6,0%), по сравнению со стандартной гипогликемизирующей стратегией (HbA1o 7,0-7,9%), может повышать в них уровень общей (на 22%) и кардиоваскулярной (на 35%) смертности при отсутствии существенного снижения частоты основных кардиоваскулярных событий (нефатальный ИМ, инсульт). Особенно высокий риск общей смерти на фоне интенсивной гипогликемической терапии оказался у больных с установленными ССЗ, более длительным течением СД (развитие до 65 лет) и высшим уровнем HbA1c (>8%). В других исследованиях ADVANCE и VADT) интенсивное снижение уровня HbA1c (< 6,5%) также не обусловило улучшение общего и кардиоваскулярного прогноза Проведенные в дальнейшем несколько мета-анализов упомянутых исследований (UKPDS 33 и 34- ADVANCE, 2008- ACCORD, 2008- VADT, 2009) в целом подтвердили, что интенсивный контроль гликемии у пациентов с СД 2-го типа не влияет на риск сердечно-сосудистой и общей смертности, инсульта и сердечной недостаточности, хотя может снижать частоту развития нефатального ИМ примерно на 15%. Правда, некоторое улучшение кардиоваскулярного прогноза на фоне интенсивной гипогликемизирующего терапии все же наблюдали, однако лишь среди больных без предшествующего анамнеза макроса-дынных осложнений и у лиц с нетяжелым течением диабета (<8%). Более длительные наблюдения, в частности результаты обследования участников исследования UKPDS через 10 лет после его завершения (2008), свидетельствуют в пользу строгого контроля гликемии у больных на ранней стадии СД 2-го типа. Их обследование в отдаленный период продемонстрировало достоверное снижение практически всех конечных точек (за исключением частоты инсультов и заболеваний периферических артерий). В то же время, более интенсивное снижение уровня гликемии сопровождалось существенным ростом частоты гипогликемических состояний в 2,0-2,5 раза (в том числе тяжелых) и увеличением массы тела (в среднем на 2,5 кг больше, чем в контроле).

Tak, hypoglykemické terapie je nezbytnou složkou v léčbě pacientů s diabetem 2. typu. Nicméně současná základna poznatků vyplývá, že je třeba pro diferencovaný přístup k jeho intenzity v závislosti na věku, přidružená onemocnění, fáze diabetu a riziko hypoglykémie.

Zvláštní pozornost si zaslouží zejména u starších pacientů, analýza dat z 27,965 pacientů s diabetem 2. typu ve věku nad 50 let, databáze britská lékařská praxe (1986-2008) bylo potvrzeno, že nejen nedostatečnou kontrolu glykémie (průměr NA1s - 10, 5%), ale také velmi intenzivní (NA1s -6,4%) zvyšuje relativní riziko kardiovaskulárních komplikací ve stáří, respektive 1,52 a 1,79 krát. Nejnižší míra kardiovaskulárních příhod byla zjištěna u jedinců s hodnotou NA1s asi 7,5%.

Video: diabetes typu 2

Hypoglykemie - nejčastější problém SECURITY hypoglykemický terapie

V současné době neexistuje žádná obecně přijímaná kritéria hypoglykémie. Podle American Diabetes Association (ADA) - to je úroveň glukózy v plazmě <3,9 ммоль/л, тогда как Европейское агентство по оценке лекарственных средств использует уровень <3,0 ммоль/л. При этом у большинства пациентов симптомы гипогликемии возникают в диапазоне 3,4-3,6 ммоль/л.

Podle analýzy vedlejších účinků hypoglykemického léčby u 2074 pacientů s diabetem 2. typu, kteří byli léčeni déle než jeden perorální lék, který byl založen na základě znalostí z dat v oblasti veřejného zdraví ve Spojených státech (2006-2008), příznaky hypoglykémie jsou nejčastější a vyskytují se v 57 2% případů. Jsou dvakrát tak často, jak je zaznamenáno, například, gastrointestinální poruchy (28%) a další nežádoucí účinky jakékoliv lékové terapie.

Jedná se o vysoce frekvence hypoglykemických stavů (včetně těžké) je spojena nepříznivých účinků intenzivní hypoglykemizující terapii. Zvláštní význam, tento problém se stává u starších lidí kvůli špatným glykemickým příznaky uznání. Starší pacienti často nezaznamenávají žádné příznaky hypoglykémie a neberou opatření, aby se zabránilo a prohloubit, což vede ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních, neurologických, trauma a dalších komplikací. Zejména vzhledem k hyperaktivací sympatoadrenálního systému zvyšuje srdeční frekvenci, riziko vzniku arytmie, náhlé smrti, a akutních koronárních příhod, zvýšení progrese srdečního selhání, zvýšený výskyt cerebrálních komplikací (ischemický záchvat, demence). Například, podle významné studie ADVANCE (11,140 u pacientů s diabetem typu 2), relativní riziko makro cévních komplikací, když není zatěžující 3,53- závažné hypoglykemie - 4,05- mikrovaskulární - 2,19 v tomto pořadí a 2,39- celková smrt - 3,27 a -3,79 4,86- úmrtí z kardiovaskulárních příčin a 4,84- nekardiovaskulyarnih komplikace - 2,80 a 4,82 [44].

Nejčastěji, hypoglykémie vyvíjí v průběhu léčby inzulínem a sulfonylmočoviny. Ve srovnání s ostatními skupinami orálních hypoglykemických léků, např., Biguanidy, nebo thiazolidindiony, sulfonylmočoviny zvyšuje riziko hypoglykémie 2-4 krát, zvláště těžké. Zejména v závislosti na 4-leté následovat PŘIJÍMAJÍ studie v průběhu epizody hypoglykémie byly zaznamenány u 9,8% pacientů užívajících rosiglitazon v 11,6% - metformin a 38,7% - léčby glibenklamidem. Předpokládá se, že nejnovější generace sulfonylmočoviny riziko hypoglykémie je menší, ale je výrazně vyšší než u jiných skupin drog. Časté hypoglykémie spojené s prodlouženým stimulace sulfonylmočoviny pankreatických p-buněk, včetně plazmě v nízkých koncentracích glukózy a glukagonu uvolňovacím mechanismem kontrregulyatsii průběhu hypoglykémie.

Kromě toho, výsledky meta-analýzy 20 studií (1,3 milionu pacientů, průměrná doba trvání léčby - 4,6 let), prezentovaných na 72. vědecké zasedání problematice diabetu ve Filadelfii v červnu 2012, použití sulfonylmočovin bylo spojeno s významným významné zvýšení rizika kardiovaskulárního úmrtí (1,26- 1,18 - 1,34) a kardiovaskulárních příhod, včetně infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, kardiovaskulární smrti nebo hospitalizace (1,12 1,06-1,19). Ve srovnání s relativním rizikem metformin byla příslušně 1,25 (1.17-1.34) a 1,18 (1,12-1,24). Se dospělo k závěru, že používání sulfonylmočovin může zvýšit riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění, zejména u starších pacientů a dalších vysoce rizikových pacientů.

Dalším nepříznivým znakem hypoglykemické léčby je zvýšení tělesné hmotnosti u pacientů s diabetem, které poškozuje jejich metabolický stav a přispívá k kardiovaskulárního rizika. Přírůstek hmotnosti viděn s sulfonylmočoviny, thiazolidindiony a glinidy.

Závěr

Většina pacientů s diabetem 2. typu - je starší pacienti, které se vyznačují tím, komorbidity a rozvoj kardiovaskulárních komplikací, než ověření diagnóza cukrovky 2. typu. Největší diagnostický a prognostický význam u těchto pacientů má postprandiální glykémii. Těsná kontrola hladiny glukózy v krvi s NA1s snížení <6,0-6,5% у лиц высокого кардиоваскулярного риска (пожилой возраст, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, длительное течение СД) может способствовать увеличению риска кардиоваскулярной и общей смерти, что связано с повышением частоты эпизодов гипогликемии и ее последствий. Ингибитор ДПП-4 ситаглиптин - современный гипогликемический лекарственное средство с физиологическим действием на постпрандиальную гликемию и минимальным риском возникновения гипогликемии, что не приводит к увеличению массы тела и имеет потенциально благоприятный сердечно-сосудистый профиль. Эффективное снижение кардиоваскулярного риска у больных СД 2-го типа пожилого возраста предусматривает, наряду со строгим контролем АД, показателей липидного обмена и использованием антиагрегантов, индивидуализированный подход к коррекции гипергликемии (НЬА1с «7-8%).

Vzhledem k vlastnostem mechanizmu a zobecněné důkazní báze, inhibitory DPP-4 zejména sitagliptinu, doporučuje pro tyto skupiny pacientů: u pacientů s nově diagnostikovanou 2. typu, diabetu typu (jako monoterapie nebo počáteční terapii v kombinaci s metforminem) - u pacientů s diabetem 2. typu typ a hladina HbA1c >7% (nebo úroveň glukózy nalačno >6,1 mmol / l), kterým metformin nebo sulfonylmočovinu nebo kombinaci těchto preparatov- pacientů s normální nebo nadměrné hmotnosti, v němž v prvním roce poskytována jiná perorální antidiabetika tělesnou hmotnost se zvýšila o >2 kg- osoby s vysokým rizikem hypoglykemie u pacientů léčených sulfonylmočovinou (s nepravidelným krmení, osoby, které mají podváhu, jediný, u starších pacientů, řidiče automobilů a podobně).